Academico o Estudiante: *
¿Cuentas con Beca?
¿Cuentas con Código de descuento?
Código de descuento:
Código de beca:
Nombre Completo: *
Genero: *
Ciudad: *
Institucion de Procedencia: *
Estado: *
Teléfono: *
Email: *
Forma de Pago: *
Numero de Tarjeta (Crédito ó Débito): *
CVC (Código de Seguridad): *
Fecha de Vencimiento (MM/AA): *
Requiere CFDI: *
Concepto del Pago:
Uso de CFDI:
Razón Social a Quien Factura:
RFC:
Dirección:
Ciudad:
Estado / Provincia / Región:
Código Postal:
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